Karta Zgłoszenia
X JUBILEUSZOWY POLONIJNY FESTIWAL MULTIMEDIALNY 
"POLSKIE OJCZYZNY 2015"  

organizowany przez Fundację Polska -Europa-Polonia z Warszawy 
oraz Akademie Polonijną w Częstochowie odbędzie się  6 i 7  listopada 2015 
Szczegóły na stronach:  www.warszawa.mazowsze.pl     i    www.ap.edu.pl    

Jak co roku Festiwal odbywać się będzie równocześnie z Międzynarodowym Kongresem Światowego Stowarzyszenia Dziedzictwa Kulturowego Polonii. Tematyka Kongresu:
 „Duchowieństwo Katolickie Ambasadorami Polonii Świata”   oraz 
- Przesłanie Marszałka Józefa Piłsudskiego do młodzieży: "Polska Was potrzebuje". 

Formularz zgłoszenia należy wypełnić elektronicznie i  przesłać sukcesywnie  do 10 października  2015 r. 
drogą e-mailową  na adresy organizatorów: 
Fundacja Polska-Europa-Polonia:  festpol@warszawa.mazowsze.pl  
oraz    Akademia Polonijna:    biblioteka@ap.edu.pl
Prace – 5 kopii DVD lub CD    należy przesłać  do  15 października  2015 r. (data stempla pocztowego) 
na adres:  Akademia Polonijna,  ul.  Pułaskiego 4/6;  42-200 Częstochowa, POLSKA  

Tytuł filmu/programu/ strony www:  oryginalny.......
polski............... 
czas projekcji .............. 
imię i nazwisko Autora......... 
adres zamieszkania Autora:  ulica............            kod……….                          miasto.......                          
  kraj .........            tel.:......                             .       e-mail.....                      .  strona www……
nazwa producenta / dystrybutora .............. 
adres producenta/ dystrybutora: …….
ulica......... 
kod.....-....                     .   miasto..........                        .  kraj ........ 
tel.:......                    ..       e-mail.......                                       .  strona www...... 
Inni  autorzy dzieła: ……………
Scenariusz:     .................... 
Zdjęcia:          ..................... 
Montaż:          ......................... 

Nota o filmie / programie / stronie www:   * właściwe zaznaczyć X   
1. Kategoria* 
film dokumentalny □        film fabularny  □        program telewizyjny □ 
program radiowy □       program multimedialny □         strona www  □ 
2. Nośnik oryginału* 
    DVD       □              VCD    □          CD ROM    □          CD Audio   □        Internet   □ 
    Betacam – w przypadku zgody na emisję w telewizji  □         inny /jaki? ......       □ 
3. Data i miejsce pierwszego pokazu/ pierwszej emisji; ew. otrzymane nagrody 
 ......................... 
 4.  Krótki opis dzieła (nie więcej jak 60 słów) 
....................
....................
5.   Krótka nota o Autorze (nie więcej jak 50 słów) 
......................
......................
6. Wyrażam zgodę na emisję dzieła w radiu czy telewizji* 
tak       □         (ew. na jakich warunkach..........                     )                                  nie       □ 
 7. Wyrażam zgodę na dystrybucję dzieła w Polsce
tak       □         (ew. na jakich warunkach...............                                                   .)  nie       □ 

Oświadczenie Autora / Producenta Dzieła  (w wersji elektronicznej podpis nie jest wymagany)
Oświadczam, że jestem autorem / producentem (upoważnionym członkiem zespołu),  dzieła zgłoszonego na Polonijny Festiwal Multimedialny „Polskie Ojczyzny 2014. Przyjmuję warunki zawarte w Regulaminie Festiwalu i wyrażam zgodę na wykorzystanie mojej pracy na polach eksploatacji, przez niego określonych. 
Data.........                                          .                                    Autor / Producent .....